預設醫療指示 立法問責

封面專題

公共衞生+今日香港



香港還未是一個讓人「死得好」的地方？礙於法例不足，垂危病人許多時都得接受插喉等入侵式急救治療，雖然維持了生命，卻拖長了痛苦。日前，政府就「預設醫療指示」和「在居處離世」立法展開諮詢，讓末期病患者可以拒絕接受治療和在熟悉環境離世。

自己生命自己作主，雖然看似很合理，然而，拯救他人性命亦是合法合情，兩者要取得平衡；而立法之路上要解決的爭議可不少，要讓人「死得好」，路途仍是漫長！

食物及衞生局局長陳肇始：香港人口老化，當局一直致力改善本港的晚期照顧服務，讓病人得以善終，希望通過這次諮詢，提升病人至臨終一刻的生活質素，促進病人家屬在親人病重期間以至離世後的福祉。

香港安老服務協會主席李輝：長者進出醫院須要陪診，須要人力資源，都成為院舍財政負擔，如果可以在院舍直至最後一刻，長者不用經常進出醫院，家人也不用折騰。

香港病人政策連綫主席林志釉：口頭指示應交給醫生負責而非家屬，因為只有醫生才會知道病人更改指示時是否處於精神健全的狀態，以及知道病人更改的原因，而病人簽署「指示」後，亦應明確向家人表達意願。

香港老年學會會長梁萬福：將預設醫療指示等同安樂死是誤解，短期內，本港應不會考慮就安樂死立法。

社區組織幹事連瑋翹：大部分長者支持以「預設醫療指示」作晚期照顧服務，故應盡快立法，讓社會先累積照顧晚期病人經驗，下一步才討論安樂死議題。

背景：

病者意願 執行有難度

同學們根據自己所見所聞所知，想一想在香港，性命垂危或末期病患者的待遇是怎樣？醫生和救護人員會盡力拯救——心肺復甦術、插喉助呼吸、插胃喉助餵食等等。由於本港醫院病牀經常爆滿，一些長者在接受這些治療，情況稍見穩定後，就被送回家或安老院，然後，當再次出現危急情況時，又被送到醫院⋯⋯

對於這一類的病患者，入侵式的治療雖然能延長其性命，但同時也在拖長了辛苦的死亡過程，無論是病者本身、家屬，甚或醫護都會感到痛苦和無奈。

病者可以拒絕這些治療安排嗎？如果在精神狀態清醒時為自己作出預設醫療指示，讓醫護按病患的意願執行，不是很理想嗎？目前的確是有類似的做法，然而在執行時有實際困難（見下文）。因此，香港有需要訂明預設醫療指示的法律地位。



爭議1：

條例所限 急救必須

指示VS《消防條例》

市民現時雖然可以預先指示當自己病危時是否接受治療，但根據《消防條例》（第95章），消防處的救護人員必須對看似須要迅速或立即接受醫療護理的人施行心肺復甦術；換句話說，即使病患者有預設意願，但與《消防條例》對救護人員的要求是有衝突，救護人員在條例的約束下，必須執行復甦術或維持生命的責任。

指示VS《精神健康條例》

對於精神上無行為能力的病人，例如患腦退化症的長者，根據《精神健康條例》（第136章），如醫生認為維持生命的治療是必須的和符合這類病人的最佳利益，是可以在緊急或非緊急情況下毋須取得同意而向該病人提供治療。簡而言之，即使病人在精神未變差前預設了指示，但當精神變為無行為能力時而須要作心肺復甦等急救，醫生基於相關《條例》約束，亦要施行急救。



爭議2：

避免問責 意願難落實

指示 VS《死因裁判官條例》

患病的長者經常進出醫院是種折騰，如果可以在家中或安老院等其熟悉的地方安舒離世，也許是不少生命差不多走到盡頭的人的心願，可是，根據《死因裁判官條例》，長者在安老院離世，院舍是要向死因裁判官報告，因此，不少安老院為免麻煩，見長者稍有不適就立刻送院，以至長者經常要進出醫院。

調查意願與現實情況

‧香港中文大學醫學院賽馬會公共衞生及基層醫療學院進行的一項調查研究：預料在一年之內過身的長者，超過80%選擇在家或安老院／護養院／善終機構作為接受晚期照顧服務的地點，選擇醫院的只有17%。

‧2017年，超過96%的長者病人（65 歲及以上）在醫院死亡，而於醫院病逝的病人之中，約有40%居於老人院。

預設醫療指示的立法必須先處理上述問題，包括病人的預設指示應否凌駕醫護的救人責任、釐清指示與病人最佳利益之間的關係，以及為安老院清除疑慮與保障安老院住客的措施等。

討論：

「善終」指數落後

根據《經濟學人》智庫2015年全球臨終關懷的善終指數調查（Quality of Death Index），香港排名第二十二，與亞洲相類地區比較算是落後，如台灣（第六）、日本（第十六）、南韓（第十七）和新加坡（第十八），香港人距離要「死得好」的目標還有漫漫長路。

所謂要「死得好」，除了設立「預設醫療指示」，還有就是獲得紓緩治療和善終服務的機會，減省末期病患者的痛苦，甚至再進一步至安樂死合法化。香港現在才為預設醫療指示立法進行諮詢，而許多人連紓緩治療是甚麼也未能理解，善終服務更呈倒退現象⋯⋯

早於一九九八年，香港是亞洲第一個地區確立紓緩醫學的專科資格；可惜在回歸後，特區政府在金融風暴和沙士一役後連年財赤，善終服務資源被削，例如專為末期癌症病人服務的南朗醫院，於二○○三年關閉。因此，要提升市民生與死的質素，政府須在各範籌作改善，並加快工作步伐。

Mindmap：「預設醫療指示」立法與醫療壓力



學習教材

資料回應題

細閱以下資料，然後回答問題。

資料A



資料B

瓊瑤與平鑫濤的3個子女，2017年曾因為照顧問題掀起軒然大波，在兩岸都成為熱門話題，瓊瑤與平家3姊弟，圍繞着平鑫濤因跌倒而中風昏迷，對於是否插管而產生歧義。

瓊瑤曾指出按照平鑫濤清醒時的交代，不接受侵入式治療，其中包括鼻胃管，因為「加工活着就是一個悲劇」，希望能為他信守不插管承諾，但平家子女認為父親的主張是「病危」的時候不要送加護病房或以醫療器具維持生命，不忍他「慢慢餓死」。

對此瓊瑤也曾回應，平鑫濤的原話是「昏迷不醒」，但是在她的建議下才改為「病危」。關於平家姊弟認為平鑫濤是失智而不是病危，瓊瑤也曾回應指出平鑫濤是大中風，也因為意見相左，瓊瑤終於交出照顧權。

資料來源：《中國時報》2019年6月5日

多角度思考

1.資料A顯示的三個臨終前重要事項的比重，與香港目前的現實相符嗎？你認為社會現行的做法能滿足市民的意願嗎？（6分）

2.根據資料B，著名作家瓊瑤和平氏3子女「產生歧義」，指的是甚麼？由此事件引申，香港正就「預設醫療指示」立法進行諮詢，你認為當中最重要的關切點是甚麼？（8分）

建議答題方向

1.不相符。根據資料，較多人希望能在生命倒數的日子有自主權、可以在熟悉的人和環境下善終，但現實是，大部分人在離世前都被送到醫院，接受入侵式的治療；在醫療需要方面是足夠，但卻不是人們最希望的。

2.根據資料B，歧義是因為平先生的「交代」有欠清𥇦，家人對「交代」的理解不同所致。因此，香港在「預設醫療指示」立法時，應該着重病人每項指示的清晰度，並確切做到讓病者家屬能知悉病人的選擇，避免發生爭議。

學習工具

預設醫療指示 議題摘要



這議題的本質是甚麼？

特區政府展開「預設醫療指示」立法的諮詢工作，希望立法能讓末期病患和院舍的患病長者可選擇在住處離世。此事讓大家看到，目前病者的醫療意願並沒受到法律保障，更與其他法例條文有衝突，延伸探討香港在公共衞生政策的領域上，對末期病患的照顧不足，忽略紓緩治療和善終服務的重要。

議題相關單元

公共衞生
今日香港

持份者

‧市民
‧政府衞生部門
‧醫管局
‧立法會
‧病人組織
‧安老院舍
‧醫護專業
‧消防救護

相關概念

精神上無行為能力人士 Mentally Incapacitated Person

精神上無行為能力替自己的個人事宜、財務、醫療或牙科治療作決定之人，包括腦退化症、嚴重認知障礙、弱智人士、精神病患者，或因意外或疾病（如中風）導致腦部受損的人。

這些人士在香港會受到法例保障，根據《精神健康（修訂）條例》（第136章），「監護委員會」會為他們作出監護令，委任一位非官方監護人（家人或朋友）或官方監護人（社會福利署署長）及其賦予的權力，代他們處理財務及醫療等事宜。

上述監護法例只適用於十八歲以上的成年人，因為本港十八歲以下的兒童是受到另一條法例——《保護兒童及青少年條例》（第213章）保障。

關鍵詞

‧紓緩治療 Palliative Care
‧善終服務 Hospice
‧立法 Legislate
‧公眾諮詢 Public Consultation
‧預設醫療指示 Advance Directive
‧入侵式治療 Invasive Procedures
‧安樂死 Euthanasia

你對此議題的見解為何？

﹙請填寫﹚

參考資料

‧《經濟學人》智庫2015年全球臨終關懷的善終指數調查
https://eiuperspectives.economist.com/sites/default/files/2015%20EIU%20Quality%20of%20Death%20Index%20Oct%2029%20FINAL.pdf

‧《因死而生: 一位安寧緩和照護醫師的善終思索》
作者：謝宛婷
出版社：寶瓶文化事業

載自2019年9月30日《S-file通識大全》