預設醫療指示 自決醫療方法

封面專題

公共衞生+今日香港

主題：對公共衞生的理解+生活素質



解說

答案︰E

《經濟學人》以善終及醫護環境、醫療護理服務的可負擔程度和質素、公眾參與和人力資源，作為「死亡質素指數」評核標準，在2015年進行調查。報告顯示，全球80個地區中，英國排名第1，而香港只排第22位，遠遜於澳洲（第2位）、台灣（第6位）、新加坡（第12位）及日本（第14位）。當中香港的「公眾參與」和「善終及醫護環境」排名更只得38及28位，反映本港對末期病患者的臨終關懷照顧服務仍有進步空間。



調查：寧「好死」不「賴活」

中文大學公共衞生及基層醫療學院早前受政府委託，審視香港的臨終照顧，訪問了1,067名三十歲以上香港巿民，橫跨不同年齡、學歷。部分調查結果如下：

你希望⋯⋯

87.3% 接受適切的紓緩治療，毋須延長生命，但可讓你更舒適

12.4% 盡可能以醫療方法延長生命，就算會感痛苦、不適

從調查所見，當生命走到盡頭，大部分人期望的不是痛苦地「賴活」，而是希望安適、有尊嚴地「好死」，自決醫療方法，度過生命的最後階段。

在人口急速老齡化及出生率偏低的香港，因年老及各種末期疾病而導致死亡的人數將不斷上升。有人提出將「預設醫療指示」合法化，可為臨終長者和末期病患者提供多一個選擇，好讓他們自行安排未來的治療方法。

何謂預設醫療指示？

預設醫療指示，又稱「生前預囑」，是一種通常以書面形式作出的陳述。陳述者在自己精神健全的時候，通過預設指示，指明自己一旦因陷於末期病患、長期昏迷，或植物人狀態等情況時，希望或不希望採取的醫療方法，從而向醫護人員及家人清楚表明他們的意願。舉例，一個末期癌症患者可通過預設指示，指明他一旦心跳停頓時，不接受心肺復甦法等的急救。

於簽署預設醫療指示之前，病人必須明白其病情、預後﹙指推估未來經治療後可能的結果﹚、治療可提供的選擇、好處和風險；醫護人員須跟病人及其家屬詳細商討，並讓病人表達對治療的意向和價值觀，這商討過程稱為「預設照顧計畫」。

香港推廣概念停滯不前

早於2006年8月，香港法律改革委員會已就有關「醫療上的代作決定及預設醫療指示」作諮詢及提交報告書，起初建議以非立法方式推廣這個概念，在社會大眾熟悉這概念後，才檢討和考慮應否立法。可是經過逾十年的推廣，仍原地踏步，未廣為人所認識及尚未立法。

雖然，按照現行的《專業守則》及自決原則，醫生亦須尊重病人通過預設醫療指示表達的意願，可是在香港，家人意願更見重要，就算病人簽了文件列明拒絕各種治療，其家屬仍然可以要求醫生繼續治療；就像捐贈器官，就算當事人簽了意願卡，若其家人反對亦無法捐出。

預設醫療指示的爭議點

「指示」≠ 安樂死

預設醫療指示與安樂死是兩個截然不同的概念。前者是基於病人自決的原則，在其仍然清醒時預先決定治療形式或拒絕接受無效的續命治療，這不等於消極尋死；而根據香港醫務委員《專業守則》，安樂死是「直接並有意地使一個人死亡，作為提供的醫療護理的一部分」，故此，在香港既不符合醫生的專業守則，亦不合法，即使病人明確要求執行安樂死，醫護人員不可以亦不應該按其要求行事，否則會觸犯蓄意謀殺或協助他人自殺等罪行。

立法與否 社會未有共識

預設醫療指示早已在歐美各國、新加坡和台灣等地立法實施，但香港政府仍未就此立法及設立中央登記機制。對於應否將預設醫療指示合法化，社會各界有不同態度：



香港善終政策大落後

香港醫療備受推崇，在個別領域更在歐美之上。可是在善終的政策上卻落後於外地，如澳洲、加拿大、英國、新加坡、台灣及美國等，早已引入預設醫療指示的概念及立法，美國更有七成於60歲以上死亡的人士有訂立預設醫療指示，港府大可借鏡外地做法。

英國： 完善的善終照顧安排

在英國，當地政府於2008年發表了「臨終關懷策略」，以「好死」為目標，為當地善終服務訂立了清晰的政策方向和規劃，包括為臨終者：

（1）提供適切、有尊嚴和優質的死前和死後支援服務；

（2）控制和減少臨終痛楚和折騰的症狀；

（3）有選擇的在一個熟悉的環境離世；

（4）離世時有親友陪伴。

英國中小學將生死教育納入課程，着重人的選擇權及臨終享受的權利，並將預設醫療指示由法定機構監管執行。除此，英國容許授權人通過「持久授權書」委任另一人，當其精神上無行為能力時，代其作決定，包括給予或拒絕接受維持生命治療。

台灣： 醫護上門提供紓緩治療

台灣提倡紓緩治療，其費用包括在全民健康保險內，而醫護團隊甚至會上門為病者提供援助。政府又在2015年制定通過「病人自主權利法」，鼓勵老年患者根據自己的願望做出詳細的臨終決定，例如急救與否；所有記錄都會整合在一張晶片裏，在任何醫療機構均會顯示。高質素的服務和積極的社會關懷，使台灣在2015年「死亡質素指數」的全球排名中，位居亞洲之冠。

總結：事實上，香港人整體對預設醫療指示這個議題認識可能不深，但隨着人口老化及出生率下降，如何令眾多長者活得健康成為社會關注的重點，但怎樣死得安寧，亦是大眾必須面對的課題。



Mindmap：預設醫療指示應否合法化？



相關概念：紓緩治療（Palliative care）

紓緩治療於1967年由英國醫護及社會工作者西西里．桑德斯（Dame Cicely Saunders）開始推廣，治療方法包括以口服和注射藥物來減輕痛苦，並在社會、心理和靈性上提供治療護理。這種治療方法理論上不會延長病患的壽命，其目的是減輕痛楚和紓緩不適，並以藥物及心理輔導師和社工提供所需要的護理，維護病者的尊嚴，讓病人平靜、安詳地走向生命的最後階段，同時亦能減緩家屬的心理創傷及負擔。

相關新聞事件簿

香港老齡化狀況

‧香港人口老化：根據政府統計處資料，2016 年中人口達733.6萬，其中116.3萬人為65歲或以上長者，佔總人口15.9%，平均每6.3人便有一名長者。統計處推算到了2034年、即17年後，本港長者將會增加一倍至239.2萬人，平均每年淨增加6.8萬名，佔整體人口30%，即平均每三人便有一名長者，之後至2064 年，大致維持這個水平。（2017年6月）

香港善終政策

‧欠缺善終政策的負面影響：筲箕灣耀東邨老翁涉勒斃病妻悲劇，疑犯胞弟哭訴如果香港有安樂死，或可避免事件發生，令社會再度關注應否准許安樂死，在未來老齡化社會，這議題無法迴避。（2017年6月）

‧推行預設醫療指示的需要性：只要適當提供支援，有意願訂立預設醫療指示的港人估計會超過二三十萬，如果按照一些發達國家如美國的統計：有七成在60歲以上死亡的人有訂立預設醫療指示，相信香港要訂立預設醫療指示的人數會達到一百萬。（2017年6月）

‧香港市民不認識預設醫療指示：中大公共衞生及基層醫療學院最近公布一份訪問了1,067名30歲或以上巿民的調查，顯示86%巿民未聽過預設醫療指示，僅153名表示有所聞，當中只有89人稱了解其定義。調查結果反映過去10年政府推行相關概念的失敗。（2017年4月）

外地政策啟示

‧台灣作家瓊瑤支持生命自決：以《幾度夕陽紅》等愛情小說聞名的79歲台灣作家瓊瑤，在facebook寫公開信予兒媳，表明日後不接受急救或維持生命治療，包括用作提供營養的鼻胃管、尿管、電擊或使用人工肺等，亦拒動大手術，希望自己能沒有痛苦地死去。（2017年3月）

‧預設醫療指示的限制：美國有很多市民訂立預設醫療指示，但是不少「指示」不獲跟隨；亦有美國學者質疑過早訂立「指示」是否適當，建議應該集中幫助市民了解死亡過程並作心理準備，讓市民將來不幸患有嚴重疾病時，才作出適當的抉擇。（2017年6月）

相關辭彙

‧生死教育 Life & Death Education
‧善終 Good death
‧死亡質素 Quality of Death
‧自由意志 Free will
‧生命尊嚴 Life dignity
‧安樂死 Euthanasia
‧死亡權 Right to die
‧醫學道德 Medical ethics

學習教材

資料回應題

細閱以下資料，然後回答問題。

資料A

美國加利福尼亞聖地牙哥大學醫學院於2016年4月發表了「好死」的關鍵指標，分析多個國家的研究報告，界定了10個「好死」的主要因素，包括：

‧可以選擇的死亡過程
‧沒有經歷痛苦狀態
‧有信仰 / 宗教支持
‧得到情感的支持及安慰
‧有一個圓滿的人生終結
‧可以選擇治療的方法
‧有尊嚴
‧得到家人的支持
‧能保持有質素的生活
‧與醫護人員 / 照顧者保持良好的關係

資料來源：加利福尼亞聖地牙哥大學醫學院

資料B

經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit）比較了80個地方的紓緩治療供求情况，訂出「死亡質量指數（Quality of Death Index）」，研究評分共有5部分，以100為滿分，當中紓緩治療環境佔20%、相關人力資源佔20%、經濟能力負擔（包括公共資源和病人負擔能力）佔20%、護理質素佔30%、社區支援則佔10%。在接受排名的80個地方中，英國得93.9分排第1位，台灣得83.1分排第6位，香港得66.6分排22位。

資料來源：《經濟學人》

多角度思考

1.根據資料，現今社會認為「死亡質量」與「壽命長短」有甚麼關係？（6分）

2.根據你在題1所述，這與傳統的生死觀念有何不同？為何會有這種轉變？（8分）

建議答題方向

1.
‧現今社會「死亡質量」與「壽命長短」並沒有直接和必然關係，人們更着重精神層面的滿足（例如何是信仰、家人的支持）多於是肉體上的長壽；
‧從資料所見，人們更積極樂觀地面對死亡，明白死亡仍是每個人的終極歸宿，在離世前希望通過選擇的治療方法，來體現人生在世的尊嚴。

2.
‧傳統文化有所謂「未知生，焉知死」，人們比較忌諱論死，如「講死」是不吉利、對死後世界的迷信和恐懼、認為身後事應讓後人安排等等；
‧隨着教育水平及醫療科技進步，人們樂意、開放討論死亡的議題，亦明白到生命的意義並不在於長短，而是生活質素；
‧隨着社會對「生死教育」逐漸重視和普及，大家都重新思考和認識死亡，反思自己想有一個怎樣的人生，要做甚麼才能令自己的人生更加圓滿。

延伸回應題

細閱以下資料，然後回答問題。

資料

研究通過電話訪問了一千零六十七名超過三十歲的香港人，其中有近八成八受訪者希望能接受不會延長性命的紓緩治療，只有一成二人願意選擇在痛苦的伴隨下延長性命。研究亦指出，有逾一半受訪者選擇在醫院過身，不過也有逾三成人欲在家裏善終，及一成六人欲在老人院舍及寧養院去世。

研究亦有觸及「預設醫療指示」（Advance directive，AD），即在仍有能力時，為陷入末期病情、昏迷甚至植物人狀態時作出治療上的決定，例如是否希望接受心肺復甦法搶救的部分。儘管一千多名受訪者中，有近八成六沒曾聽過AD，但有近七成四認同或非常認同宜在精神仍健全時自訂「預設醫療指示」；有逾六成更表示，倘政府為有關立法，便傾向作「預設醫療指示」。

資料來源：《星島日報》5-4-2017

多角度思考

1.參考資料及就你所知，指出「預設醫療指示」目前在香港未普及的原因。（8分）

2.你認為香港的善終服務有何改善空間？（10分）

建議答題方向

1.
‧認知不足：社會大眾普遍不知道預設醫療指示的概念、內容、實際施行方法及影響，難以推行；
‧傳統觀念和道德包袱：親友自覺簽署預設醫療指示即是沒盡力救治，是不孝的表現；
‧法律上仍未釐清：當病人有效簽訂預設醫療指示，醫護人員須跟從，若有違反可能要面對由患者或家人提出的訴訟。

2.
‧醫療政策上，政府暫無完善及協調的臨終照顧政策，紓緩治療主要由民間社會推動。至2014年，醫管局只有約360張紓緩治療病牀，而大多數都是為癌症病人而設，未有全面照顧中風、腎衰竭、嚴重心衰竭、腦退化等非癌症晚期病人。
‧「生死教育」一詞對一般學校來說頗陌生，只有少數學校自覺地通過宗教科或倫理科探討有關題材，內容及方法要靠學校自行摸索及發展，政府的支援明顯不足。

參考資料

書刊

《香港好走》系列
作者：陳曉蕾　出版社：三聯

載自2017年10月18日《S-file通識大全》